Sindrom preklapanja astme i KOPB-a

Značajke sindroma preklapanja astme i KOPB-a

Astma se prezentira na različite načine, a obično je označava kronična upala dišnih putova. Definirana je različitim smetnjama disanja kao što su piskanje, kratkoća daha, pritisak u prsima i kašalj. Navedene tegobe su promjenjive tijekom vremena ili u intenzitetu, uz promjenjivo ograničenje protoka zraka prilikom izdaha. Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) predstavlja čest poremećaj koji se može prevenirati i liječiti, a obilježen je trajnim ograničenjem protoka zraka u izdisaju koje obično napreduje kroz vrijeme i povezano je s pojačanim upalnim odgovorom u dišnim putovima i plućima na štetne čestice ili plinove (npr. pušenje).

Razlikovanje astme sa trajnim smetnjama protoka zraka i KOPB-a može predstavljati dijagnostički izazov. Iako astma i KOPB imaju svoje jasne razlike, neke značajke i jedne i druge bolesti mogu postojati zajedno kod određenog bolesnika, pa se u tim slučajevima bolest naziva sindrom preklapanja astme i KOPB-a (ACOS, engl. Asthma and COPD Overlap Syndrome). Naime, ACOS je obilježen trajnim ograničenjem protoka zraka sa značajkama koje odgovaraju i astmi i KOPB-u.

Interes struke za boljom definicijom ovog sindroma raste radi prepoznavanja bolesnika s ACOS-om koji, za razliku od većine ostalih bolesnika s KOPB-om, dobro reagiraju na terapiju inhalacijskim kortikosteroidima. Važno je prepoznati bolesnike a ACOS-om jer se kod njih javljaju češća pogoršanja bolesti u usporedbi s bolesnicima s KOPB-om, izraženije smetnje disanja poput nedostatka zraka ili piskanja, a istodobno su tjelesno neaktivniji od bolesnika s KOPB-om. Nadalje, takvi bolesnici procjenjuju svoje zdravlje i kvalitetu života lošijima, što posljedično rezultira 2-6 puta većom potrošnjom zdravstvenih resursa nego kod bolesnika s astmom ili KOPB-om.

Klinička slika

Uobičajeno svojstvo ovog sindroma je razvoj bolesti u dobi iznad 40 godina (premda mnogi bolesnici simptome mogu imati puno ranije). Smetnje disanja, koje uključuju i nedostatak zraka u naporu, su trajne i često vrlo varijabilne. Ograničenje protoka zraka je trajno, nije potpuno reverzibilno, premda često postoji trenutna ili prijašnja varijabilnost u protoku. Nadalje, simptomi su često djelomično (ali značajno) smanjeni liječenjem, uz uobičajeno napredovanje tegoba. Promjene na rentgenogramu pluća su često slične promjenama koje se vide kod KOPB-a (kao što je hiperinflacija), a klinički se često viđaju egzacerbacije koje se liječenjem značajno prorjeđuju. U iskašljaju se nalaze eozinofilne i/ili neutrofilne krvne stanice.

Možemo reći kako bolesnici s ACOS-om pokazuju 3 karakteristična svojstva: pojačanu bronhalnu i sustavnu eozinofilnu upalu, povećanu reverzibilnost protoka zraka i bolji odgovor na liječenje inhalacijskim kortikosteroidima u usporedbi s bolesnicima koji imaju samo KOPB. U kliničkoj praksi, ACOS najčešće obuhvaća bolesnike s KOPB-om koji imaju povišenu reverzibilnost forsiranog izdisajnog protoka u prvoj sekundi prilikom bronhodilatacijskog testa i/ili bolesnike s astmom koji su aktivni/bivši pušači i koji u kasnijoj dobi razviju smanjenje izdisajnog protoka koje nije u potpunosti reverzibilno.

Dijagnostički kriteriji

Liječenje

Malo je objavljenih podataka o kliničkom odgovoru bolesnika s ACOS-om na većinu trenutnog farmakološkog liječenja, budući da se takve bolesnike najčešće isključivalo iz randomiziranih i kontroliranih kliničkih ispitivanja. Nekoliko je studija potvrdilo važnost primjene inhalacijskih kortikosteroida u liječenju ove bolesti. Japanske smjernice iz 2010. godine predlažu kombinaciju inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućih beta-2 agonista kao prvi izbor u liječenju ovih bolesnika, neovisno o razini smanjenja protoka zraka. Nedavno su španjolske, česke i finske smjernice za liječenje KOPB-a predložile upotrebu inhalacijskih kortikosteroida u svim stupnjevima težine ACOS-a.

Još nije poznato imaju li i neki drugi lijekovi pozitivan učinak kod bolesnika s ACOS-om, no s obzirom na sličnost ACOS-a i astme, postoji mogućnost da neki lijekovi koji se trenutačno koriste i istražuju za liječenje astme nađu svoju primjenu i u ACOS-u. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se procijenila uloga monoklonskih protutijela protiv imunoglobulina E, interleukina 5 i 13. Također predstoji istražiti koju bi ulogu mogli imati protuupalni agensi kao što su inhibitori fosfodiesteraze 4, potom 5-lipooksigenaze te mitogenom aktivirane protein-38 kinaze.

Zaključak

Postojeći podaci koji definiraju ACOS su vrlo ograničeni. Kako ovi bolesnici predstavljaju veliki dio fenotipa astme i KOPB-a, nužno je razviti dijagnostičke kriterije koji se lako koriste. Točno definiranje različitih fenotipova astme i KOPB-a (između ostalog i ACOS) nije samo akademsko načelo, već sadrži kliničku značajnost, značajno utječe na ishod liječenja bolesnika te otvara nova istraživačka područja. Iako ACOS još nije sveopće definiran sindrom, pokušajem njegova definiranja se prepoznala velika skupina ranije zapostavljenih, ali vrlo čestih bolesnika koji predstavljaju značajan teret zdravstvenim sustavima. Klinička slika i korištenje raznih dijagnostičkih alata može pomoći u prepoznavanju ovih bolesnika. Inhalacijski kortikosteroidi se trenutno smatraju prvom linijom liječenja ovog sindroma, a neke smjernice preporučuju kombinaciju inhalacijskih kortikosteroida i dugodjelujućih beta-2 agonista kao prvu liniju liječenja. U svakom su slučaju potrebna dodatna istraživanja kako bi se još jasnije izdvojila ova skupina bolesnika i potvrdio najbolji terapijski pristup.